Specializzazioni/Patologie

specialista in Neurochirurgia, Dirigente Divisione Neurochirurgia Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico, Consulente medico-legale.

  • NEUROCHIRURGIA
  • COLONNA VERTEBRALE
  • COCCIGODINIA
  • MEDICO-LEGALE

NEUROCHIRURGIA, Patologia vascolare e tumorale.

sala operatoriaLa Neurochirurgia è una branca della Medicina che si occupa del trattamento chirurgico di patologie che interessano il Sistema Nervoso Centrale e Periferico. Il campo di interesse della Neurochirurgia necessariamente ‘sconfina’ in altre branche specialistiche come l’Oculistica, l’Otorinolaringoiatria, la Chirurgia Plastica, la Pediatria, la Psichiatria, l’Endocrinologia, la Neurologia, l’Ortopedia. Molte affezioni e patologie che clinicamente si esprimono con sintomi deficitari di altri organi e apparati, non vengono trattati dallo specialista di quella branca, ma dal neurochirurgo.

Ad esempio, per l’Oculistica, un progressivo abbassamento della vista va diagnosticato attraverso accertamenti clinici e strumentali per una diagnosi differenziale che vede o dovrebbe vedere impegnati in collaborazione sia l’Oculistica che la Neurochirurgia. Tale sintomo infatti può essere sì l’espressione di una patologia dei mezzi di rifrazione dell’occhio, ma può essere il primo sintomo di un tumore della ghiandola ipofisi o di un tumore del nervo ottico. Nel primo caso sarà l’Oculista a trattare quella patologia, nel secondo il Neurochirurgo.

Analogo discorso, va fatto per la specialità di Otorinolaringoiatria, per le patologie che si esprimono con difetti dell’udito, dell’olfatto e dell’equilibrio.

Infatti un’incipiente sordità può essere dovuta alla presenza di un tumore del nervo acustico o ad altre patologie delle strutture anatomiche dell’orecchio, così come un’anosmia (non percezione degli odori) può essere dovuta a malattie che riguardano le strutture del naso, ma anche a un tumore che nasce dal nervo olfattorio situato alla base del cervello.

Per quanto riguarda le competenze della Neurochirurgia in Chirurgia Plastica, esse si limitano alla correzione chirurgica di grandi ferite del cuoio capelluto e alla correzione delle anomalie congenite della conformazione del cranio.

La Neurochirurgia Pediatrica, tratta le stesse patologie della Neurochirurgia generale, ma il neurochirurgo che vi si dedica lo fa pressoché esclusivamente.

Per quanto riguarda la Psichiatria, le competenze che il neurochirurgo deve avere in questa branca sono essenzialmente analoghe a quelle per le altre specialità, ovvero deve, in collaborazione con lo specialista Psichiatra, giungere alla diagnosi differenziale, cioè capire se un disturbo del carattere, o del comportamento non trovi la causa in un tumore, per es. del lobo frontale.

E’ così anche per l’Endocrinologia: alterazioni ormonali possono essere l’espressione di un tumore dell’ipofisi che va trattato chirurgicamente.

Per quanto riguarda la Neurologia, essa è la branca principe per il Neurochirurgo che deve necessariamente avere profonde conoscenze neurologiche perché la neurochirurgia è essa stessa neurologia, ovvero la branca che si occupa della terapia chirurgica delle malattie neurologiche.

L’Ortopedia, di cui si dirà di più in seguito, è una disciplina di confine con la neurochirurgia poiché la prima si occupa principalmente delle patologie dell’apparato locomotore, mentre la seconda delle patologie dei sistemi che fanno funzionare quest’ultimo.

COLONNA VERTEBRALE, Chirurgia dell’artrosi, della patologia discale, delle instabilità esclusa la scoliosi, dei tumori del midollo spinale, delle malformazioni della cerniera cranio spinale.

Le patologie che interessano il Neurochirurgo, in breve, riguardano :

  • colonna vertebraleErnie discali in sede cervicale, dorsale e lombosacrale

La patologia dell’ernia discale interessa con maggior frequenza le sedi cervicali e lombosacrale, in quanto sono le sedi più funzionalmente attive della colonna vertebrale; la colonna dorsale infatti è praticamente immobile. L’età di maggiore incidenza è in media tra i 30 e 50-55 anni e senza nessuna significativa prevalenza di sesso. E’ una patologia che ha forte riflesso sociale soprattutto per la relativa perdita delle ore lavorative a seguito dell’invalidità che comporta il periodo della fase acuta della malattia.
Non esiste una vera e propria causa dell’ernia del disco; si può parlare di una serie di cause predisponenti che vanno ricercate nell’arco di quasi una vita come i vizi di postura fin dall’adolescenza, le abitudini troppo sedentarie della vita di relazione, la scarsa sollecitazione della colonna e dei gruppi muscolari in rapporto alle comodità offerte dal progresso industriale. Infatti l’uso sempre più frequente di ascensori , scale mobili, elettrodomestici, guida dell’auto automatica, ecc. disabituano l’attività muscolare influenzando la funzionalità della colonna vertebrale che si può trovare quindi all’improvviso di fronte alla necessità di uno sforzo.
E’ un dato comune ed evidente come l’ernia del disco si presenti spesso come il così detto colpo della strega che segue ad un improvviso movimento o sforzo muscolare.
I sintomi dell’ernia del disco sono riferibili all’irritazione o alla compressione della radice nervosa situata in vicinanza della vertebra relativa. Poiché tale radice è l’origine dei vari tronchi nervosi che si distribuiscono prevalentemente agli arti, l’espressione clinica è quella o di una brachialgia (dolore irradiato ad un arto superiore) o di una sciatalgia (dolore irradiato ad un arto inferiore).
Il perdurare della compressione può seppur in casi non molto frequenti danneggiare in modo serio la funzionalità degli arti.
La terapia di queste forme può essere conservativa (farmacologica e riabilitativa) sia chirurgica. La scelta di una o dell’altra forma terapeutica dipende da molti fattori di cui il principale è il perdurare del dolore, la comparsa di deficit neurologici, insomma del fallimento della terapia medica conservativa.
La patologia discale è una patologia di confine che ha l’interesse essenzialmente di due branche specialistiche della medicina: quella ortopedica e quella neurochirurgica. Negli ultimi anni si sta delineando una specializzazione autonoma, cioè della chirurgia vertebrale cui si dedicano suddetti specialisti.
La scelta dell’uno o dell’altro è demandata al paziente e all’esperienza del singolo specialista.

  • operazione schienaLe patologie degenerative del disco intervertebrale

Queste sono legate alla malattia artrosica che vede la progressiva disidratazione del disco posto tra una vertebra e l’altra e che produce un dolore localizzato piuttosto che irradiato. In quest’ottica bisogna riferirsi anche alle esuberanze ossee della vertebra denominati osteofiti che possono provocare una sofferenza delle radici nervose e a livello cervicale anche del midollo spinale.
Tali forme nella maggior parte dei casi si avvalgono positivamente della terapia chirurgica.

  • Instabilità vertebrali sia patologiche sia traumatiche o a seguito di interventi chirurgici

Le instabilità vertebrali conseguenti o ad un trauma o a malattie dell’apparato osteo-articolare possono essere trattate anch’esse sia conservativamente che chirurgicamente; la scelta dipende dalla gravità del quadro clinico e neurologico allorchè risulti insufficiente per la stabilità della colonna la semplice terapia medica o riabilitativa e si impone l’applicazione di strumenti di sintesi che correggano l’instabilità non risolta senza chirurgia.

  • I tumori del midollo spinale

Anche il midollo spinale come ogni tessuto del nostro organismo non è esente dalla patologia tumorale. I tumori del midollo spinale sono prevalentemente benigni e la loro rimozione chirurgica nella maggior parte dei casi porta a guarigione.
Reliquati sfavorevoli spesso non sono attribuibili alla condotta chirurgica la cui tecnica è attuata con strumentario microchirurgico e al microscopio operatorio bensì al danno con cui inizialmente la massa tumorale si esprime clinicamente.

  • Le malformazioni vascolari del midollo spinale (MAV, FISTOLE DURALI)

Queste sono delle malformazioni dei vasi sanguigni che irrorano il midollo e che si presentano come dei gavoccioli, dei nidi o degli agglomerati di vasi. La loro potenzialità dannosa è data dal fatto che in essi la circolazione non avviene in modo ottimale poiché sottrae il flusso di sangue per il nutrimento del midollo.
La tecnica chirurgica di asportazione è analoga a quella dei tumori anche se in prima istanza tali malformazioni possono essere trattate in modo meno invasivo con l’embolizzazione ovvero facendo giungere nel nido della MAV un’apposito materiale che occlude la circolazione anomala.

Le malformazioni congenite del cranio e della colonna vertebrale, in sintesi sono: Anomalie dello sviluppo dell’infanzia (idrocefalo, anomalie della forma del cranio, ecc.), Sindrome di Arnold-Chiari, Spina bifida, e altri di maggior rarità. Esse possono essere trattate chirurgicamente.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA COCCIGODINIA

vertebra cocigeaCon il termine coccigodinia si intende il dolore che si avverte nella zona del coccige, in particolare quando questo è esacerbato dalla posizione seduta. 

Tale sintomo può avere varie cause e quindi il trattamento della coccigodinia deve tendere a individuarne l’origine e quindi instaurare l’opportuna terapia.

Spesso la coccigodinia è la conseguenza di cadute misconosciute o non ricordate, può conseguire a un parto naturale, o a seguito di sforzi ripetuti di varia natura o interventi chirurgici.
Il dolore, spesso è intenso, definito intollerabile, può condizionare in modo anche serio i rapporti sociali, lavorativi e di relazione interpersonale.
Esso può regredire spontaneamente per poi ripresentarsi anche a distanza di anni e perdurare a lungo nel tempo con la medesima intensità o anche essere ingravescente.

La coccigodinia si osserva con significativa incidenza maggiormente nelle donne e tale preferenza potrebbe essere spiegata con la differente conformazione anatomica della pelvi femminile che, in genere, espone di più le vertebre coccigee.
La causa del dolore, in assenza di altre evidenti patologie, nella maggior parte dei casi va riferita a un’infiammazione cronica del coccige per una sorta d’instabilità o microinstabilità.
 
La coccigodinia, contrariamente a quello che comunemente si ritiene, nella maggioranza dei casi, può essere curata.

Come per quasi tutte le affezioni della colonna vertebrale, il trattamento, in prima istanza e in linea di massima, deve essere quello medico-conservativo che comunque non dovrebbe essere prolungato oltre i 6 mesi, principalmente in rapporto a quella sofferenza soggettiva che solitamente condiziona la qualità della vita di chi ne soffre.
Al fallimento della terapia medica, può seguire quella chirurgica.

La terapia chirurgica, che in genere consiste nell’asportazione della parte di coccige maggiormente dolente (in genere 1 o 2 spinose o protuberanze coccigee), risulta efficace se sono state sicuramente escluse altre cause di coccigodinia.

L’atto chirurgico praticamente è privo di rischi e complicanze e può essere effettuato in anestesia locale e in Day Surgery.

Una complicanza fastidiosa può essere, vista la sede dell’operazione, l’infezione della ferita che, però, adeguatamente trattata porta a guarigione senza reliquati.
Un’opinione errata anche di molti medici sugli scarsi risultati della terapia chirurgica della coccigodinia fa sì che molti pazienti vengano dissuasi dall’intraprendere tale decisione e pertanto i casi che giungono al tavolo operatorio sono in numero di gran lunga minore a quello che, in realtà, dovrebbe essere.

Il successo di molti casi trattati chirurgicamente dovrebbe portare invece ad un’inversione di tendenza e far così in modo che molti pazienti non debbano soffrire a causa di pregiudizi e convinzioni errate.

ATTIVITA’ MEDICO-LEGALE, Consulenza presso vari Tribunali Italiani, collaborazione con i medici legali per quanto riguarda perizie di competenza neurologica/neurochirurgica, neuro traumatologica.

Spesso i neurochirurghi sono chiamati a collaborare con i medici legali nelle controversie, civili e penali, che vedono di fronte pazienti i quali si ritengono danneggiati da un atto medico o chirurgico o dal medico o dalla Struttura Sanitaria che ha erogato la prestazione ritenuta dannosa o insoddisfacente.

I neurochirurghi vengono anche incaricati, singolarmente o in associazione con un medico legale, da un Tribunale Civile o Penale il cui Giudice Istruttore della Causa affida allo specialista, sotto giuramento e attraverso vari quesiti, lo svolgimento delle indagini mediche per far conoscere al Giudice la verità sui fatti oggetto di controversia.

Il Giudice può affidare l’incarico a un medico di sua fiducia oppure scegliendolo fra gli iscritti all’Albo dei Periti depositato nei Tribunali.
Il neurochirurgo incaricato dal Giudice (solo o in collaborazione con il medico legale), è tenuto a ricercare la verità dei fatti con la maggiore obiettività possibile senza lasciarsi in alcun modo influenzare dalle Parti contrapposte che vorrebbero, ognuna, far valere le proprie ragioni.

Se dall’esito delle indagini mediche eseguite dovessero emergere false rappresentazioni, il medico incaricato è passibile di sanzioni anche penali.

Leggermente differente è la condizione del neurochirurgo di Parte, ovvero dello specialista chiamato dall’interessato all’eventuale risarcimento del danno, il quale, come un avvocato, deve cercare di fare l’interesse del proprio cliente e, salvo casi eclatanti, dimostrare le eventuali colpe che hanno danneggiato il proprio assistito.
Analogamente lo specialista incaricato dalla Parte avversa, per esempio l’Assicurazione dell’Ente o del professionista accusato, deve cercare di dimostrare l’assoluta correttezza delle prestazioni sanitarie e convincere l’incaricato del giudice (denominato C.T.U., Consulente Tecnico d’Ufficio) delle proprie ragioni.

Il Dr. Giovanni Migliaccio è consulente iscritto all’Albo dei Periti del Tribunale di Milano, e spesso gli vengono conferiti incarichi dai Tribunali di altre città, quali Brescia, Padova, Bolzano, Roma, Firenze.
In tal caso è nominato CTU e la sua funzione è quella di essere imparziale nel giudizio.

Il Dr. Giovanni Migliaccio collabora per tanto con diversi avvocati e medici legali che gli  affidano la consulenza di parte per la difesa di un paziente che si ritiene danneggiato per colpa professionale medica.

In tali casi l’imparzialità sarebbe un controsenso e quindi il neurochirurgo di Parte deve agire con tutta la sua abilità e preparazione professionale per condurre il CTU a convincersi delle ragioni del paziente e in tal senso riferire al Giudice, fermo restando l’obbligo dell’imparzialità del CTU.
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Ernia del disco
Nella Divisione di Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli & Oftalmico, si eseguono circa 800 interventi di neurochirurgia di cui circa 700 di chirurgia vertebro-spinale che comprendono ovviamente tra le altre patologie le ernie del disco, cervicali, e lombari. Tali interventi sono a basso rischio di complicanze, sfiorando il 98% di esito favorevole.
Chirurgia del sistema nervoso periferico
Essa è di competenza sia del neurochirurgo sia dell’ortopedico.
Il trattamento chirurgico sui nervi del plesso brachiale e del plesso lombare è di competenza esclusiva degli specialisti che ad esso si dedicano pressoché esclusivamente. Per quanto riguarda invece la patologia minore del SNP ovvero: chirurgia del tunnel carpale, del nervo ulnare, dello SPE (nervo sciatico popliteo esterno), del tunnel tarsale, di norma ogni neurochirurgo è in grado di farvi fronte.